Анкета для контактных лиц с заболевшими COVID-19
для передачи информации в Управление Роспотребнадзора по Томской области
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Дата рождения*
Номер СНИЛС
Контактный номер телефона*
Адрес фактического проживания*
Медицинская организация
Симптомы заболевания (есть/нет, если есть то какие)*
Нет
Есть:
ФИО контактного лица (получившего положительный тест)*
Дата последнего контакта с лицом, получившим положительный тест*
Выберите дату:
Дата получения положительно теста*
Выберите дату:
Место работы
Контакт выбрать:*
Близкий
Менее 1 метра
Без СИЗ (средства индивидуальной защиты)
С СИЗ (средства индивидуальной защиты)
ФИО и номер телефона лиц, состоящих в постоянном контакте с Вами*
Согласие на обработку персональных данных*
Настоящим подтверждаю, что согласен (согласна) на обработку моих персональных в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 года.